밀폐공간 작업 허가서 양식

맨홀 · 탱크 · 피트 · 정화조처럼 산소가 모자라거나 유해가스가 찰 수 있는 곳에 들어가기 전에 확인하고 허가하는 서식입니다.

밀폐공간 작업 허가서 양식을 이 화면에서 바로 채우고 PDF로 저장 · 인쇄할 수 있습니다. 회원가입이 필요 없고, 쓴 내용은 내 기기에만 남습니다.

이렇게도 부릅니다 — 밀폐공간 작업허가서 · 밀폐공간 출입 허가서 · 맨홀 작업 허가서 · 산소농도 측정 기록표

근거 · 산업안전보건기준에 관한 규칙 제618조(정의 · 적정공기) · 제619조(밀폐공간 작업 프로그램 · 작업 시작 전 확인 · 게시) · 제619조의2(측정) · 제620조~제625조(환기 · 인원 점검 · 출입 금지 · 감시인 · 안전대 · 대피용 기구)
언제 내나
밀폐공간에 들어갈 때마다 — 들어가기 전 측정 · 작업 중에도 계속 측정.
놓치기 쉬운 것
함께 내는 서류
미리보기

밀폐공간 작업 허가서

공 사 명
허가번호
작업 장소
작업 일시
작업 내용
작업 책임자
작업자 · 인원
관리감독자
감시인
착용할 보호구
비상연락체계
가스 누출 · 유입 · 발생 가능성 검토
측정 시각측정 위치(상 · 중 · 하)산소(%)황화수소(ppm)일산화탄소(ppm)탄산가스(%)측정자
번호점검 항목결과조치 사항
1적정공기 기준 안(산소 18~23.5% · H₂S 10ppm · CO 30ppm · CO₂ 1.5% 미만)
2환기(작업 전 · 작업 중 계속)
3감시인 배치 · 작업자와 연락 방법
4관계자 외 출입금지 표지
5출입 인원 점검(들어갈 때 · 나올 때)
6안전대 · 구명밧줄 · 공기호흡기 · 송기마스크 비치
7확인 내용을 출입구에 게시
8연결 배관 · 밸브 차단 · 잠금
이름들어간 시각나온 시각확인
끝난 시각정리 · 잔류 위험 확인확인자
년 월 일
신청자(작업책임자) · 허가자(관리감독자 · 안전관리자) (서명 또는 인)
안전 단계의 다른 서식
내려받기 →
내려받기 →
이 서식은 K-건설맵이 만든 일반 양식입니다. 계약서·과업지시서에 정해진 서식이 있으면 그것을 쓰세요.
K-건설맵 둘러보기